http://p-artgroup.ru/

Main Осязание Облысение Реклама на сайте

Митральный стеноз показания к хирургическому лечению

Главная страница // Кардиохирургия // Стеноз митрального клапана Кардиохирургия - - 2008 Стеноз митрального клапана митральный стеноз, или сужение левого атриовентрикулярного отверстия является наиболее частым ревматическим пороком сердца. Он характери¬зуется сращением краев створок митрального клапана. Вместе с тем возможны рубцовое стяжение краев клапана и клапанного кольца, изменения подклапанных структур, отложение кальциевых масс. На 100 000 населения имеется 50—80 больных с митраль¬ным стенозом. Внешний вид больных с умеренно выраженным стенозом обычно не изменен. При аускультации над верхушкой сердца в типич¬ных случаях выслушиваются усиление I тона хлопа¬ющий тон и тон открытия митрального клапана; данное сочетание аускультативных признаков создает характерную мелодию митрального стеноза — «ритм перепела». Диастолические шумы при митральном стенозе выслушиваются на ограниченной площади и не проводятся. При наличии высокой легочной гипертензии и относи¬тельной недостаточности трехстворчатого клапана во втором межреберье слева определяются усиление и раздвоение II тона, а над мечевидным отростком — систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха.Катетеризация правых отделов сердца дает возможность определить степень легочной гипертензии, а в сочетании с катете¬ризацией левого желудочка измерить диастолический градиент на митральном клапане и по его величине судить о выраженности стеноза.

При электрокардиографическом ис¬следовании выявляются признаки перенапряжения предсердий, перегрузки и гипертрофии правого желу¬дочка и в далеко зашедших случаях дистрофические изменения в миокарде.Для распознавания и, особенно для дифференциальной диагностики митрального стеноза большое значение имеет отклонение электрической оси сердца вправо, свидетельствующее о перегрузке правого желудочка. Отмечается увеличение зубца Р, расширение и иногда раздвоение его верхушки. Вто¬рым важным диагностическим признаком у больных с митральным стенозом являются перегрузка и гипер¬трофия правого желудочка. При этом отмечается смещение интервала S—Т вниз от изоэлектрической линии во II и III отведениях.

Фонокардиографическое обследование позволяет выявить типичные признаки митрального стеноза— усиление I тона и запаздывание его появления на ЭКГ по сравнению с моментом регистрации на ЭКГ зубца Q, а также диастолический шум, усиливающийся в период пресистолы при синусовом ритме.

При рентгенографическом исследовании наблюдают расширение тени корней за счет правых отделов и застойный рисунок легких. По левому контуру сердца четко дифференцируются все четыре дуги. Обычно более существенно выбухает вторая дуга, что указывает на легочную гипертен¬зию и расширение легочной артерии. Увеличение третьей дуги, характеризующее расширение левого предсердия и его ушка, сглаживает талию сердца, обусловливая так называемую митральную конфигурацию. По правому контуру отмечаются смещение кверху кардиовазального угла, расширение правых отделов сердца и появление добавочной тени за счет расшире¬ния левого предсердия.

Метод эхокардиографии позволяет с большой до¬стоверностью диагностировать стеноз митрального клапана, что выражается в однонаправленном диастолическом движении створок митрального клапа¬на; выраженном снижении скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки; снижении общей экскурсии движения митрального клапана; уменьшении диастолического расхождения митральных створок; умеренном увеличении поло¬сти левого предсердия. Катетеризация сердца играет вспомогательную роль, показана в случае необходимости опреде¬лить степень сопутствующей недостаточности мит¬рального клапана или для оценки степени выраженно¬сти пороков других клапанов сердца. Выделяют три степени кальциноза митрального клапана I степень—кальций располагается по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами; II степень— кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо; III степень—переход кальциевых масс на фиброзное кольцо и окружающие структуры. Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане ставятся в зависимости от тяжести состояния больных и выбора метода коррекции порока. В I функциональном классе больные не нуждаются в хирургическом лечении, так как развитие компенса¬торных механизмов, щадящий режим и сезонная профилактика ревматизма позволяют длительно под¬держивать кровообращение в состоянии стойкой ком¬пенсации. Во II функциональном классе показания к операции относительны. Допустимо осуществление за¬крытой митральной комиссуротомии или реконструк¬тивных операций, т. е.

хирургических вмешательств, которые гарантируют больным длительное сохранение жиз¬ни без характерных осложнений, наблюдающихся при протезировании клапанов сердца. В III и IV функциональных классах показания к хирургическому лечению абсолютные, так как лекарственная терапия этой группы больных только при длительном стационарном лечении приносит преходящее улучшение кровообращения, в то время как расширение режима физической нагрузки после выписки из стационара вскоре приводит к рецидиву нарушения кровообраще¬ния, несмотря на постоянный прием сердечных гликозидов и диуретиков. Активность ревматического процесса не является противопоказанием к операции. Единственным противопоказанием для хирургиче¬ского лечения является терминальная, дистрофиче¬ская стадия болезни, когда далеко зашедшие и необ¬ратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени, не позволяют надеяться на благо¬приятный исход.

Немаловажно верно и четко выбрать метод коррекции митральных пороков. Закрытая митральная комиссуротомия является эф¬фективным методом лечения митрального стеноза. Однако изучение отдаленных результатов этой опера¬ции у больных с различной степенью кальциноза и недостаточности митрально¬го клапана показало ее малую эффективность, особенно у больных с кальцинозом или регургитацией II степени и более. Поэтому в настоящее время закрытая митральная комиссуротомия показана больным с чистым мит¬ральным стенозом или рестенозом митрального клапа¬на без грубых изменений клапанных структур, а также при сопутствующей митральной недостаточно¬сти или кальцинозе I степени.

По мере накоп¬ления опыта, улучшения отбора и подготовки больных операционная летальность стала минимальной, а коли¬чество больных с восстановленной трудоспособностью увеличилось. В развитии осложнения играет роль и такой фактор, как грубые морфологиче¬ские изменения клапана — фиброз, кальциноз, подклапанные сращения. Следует, по-видимому, признать, что данное осложнение неоднородно и может рассматриваться в одних случаях как рецидив заболевания и как следствие неполного разделения комиссур—в других.

В рубрике:


920 россию в отправить смс